Ginekologia onkologiczna – nowe terapie

Rak piersi pozostaje najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce — według danych z 2023 roku odpowiada za blisko 25% wszystkich przypadków nowotworów w tej grupie. Mimo tych liczb, postęp w ginekologii onkologicznej ostatnich lat jest autentycznie przełomowy. Nowe protokoły leczenia, celowane terapie biologiczne i coraz precyzyjniejsze metody diagnostyczne zmieniają rokowania pacjentek w sposób, który jeszcze dekadę temu trudno było przewidzieć.

Diagnostyka raka piersi — mammografia i biopsja jako fundament wczesnego wykrycia

Skuteczność leczenia zależy przede wszystkim od tego, w jakim stadium choroba zostaje wykryta. Tu mammografia pełni rolę, której nie zastąpi żadna inna metoda przesiewowa — badanie rentgenowskie tkanki piersi pozwala uwidocznić zmiany o średnicy zaledwie kilku milimetrów, zanim pojawią się jakiekolwiek objawy kliniczne.

Mammografia 2D, 3D i tomosynteza — różnice w praktyce

Klasyczna mammografia dwuwymiarowa, choć nadal powszechna w publicznych programach przesiewowych, ma swoje ograniczenia przy gęstej tkance piersi. Tomosynteza, czyli mammografia trójwymiarowa, generuje serię cienkich przekrojów i eliminuje problem nakładania się struktur. W praktyce klinicznej przekłada się to na wyższy wskaźnik wykrywania naciekającego raka piersi — w badaniach porównawczych tomosynteza wykrywała o 20-65% więcej przypadków raka inwazyjnego niż standardowe badanie 2D przy zbliżonej liczbie fałszywych alarmów.

Przy gęstym gruczole piersiowym warto rozważyć uzupełnienie diagnostyki rezonansem magnetycznym, szczególnie u kobiet z mutacją genów BRCA1 lub BRCA2. Takie podejście to dziś standard w ośrodkach onkologicznych o wysokim poziomie referencyjności.

Biopsja gruboigłowa i jej rola w planowaniu terapii

Wykrycie zmiany w mammografii to dopiero punkt wyjścia. Biopsja gruboigłowa pod kontrolą USG lub stereotaktyczną pozwala pobrać reprezentatywny materiał do badania histopatologicznego — i to właśnie ona dostarcza informacji niezbędnych do doboru leczenia. Samo potwierdzenie złośliwości nie wystarcza. Patolog określa podtyp molekularny guza, obecność receptorów hormonalnych (ER, PR) i receptora HER2, a także indeks proliferacji Ki-67.

Te parametry decydują o tym, czy pacjentka trafi na ścieżkę chemioterapii, hormonoterapii, leczenia biologicznego, czy kombinacji kilku metod. Biopsja cienko-, gruboigłowa i VAB (biopsja próżniowa) różnią się ilością pobranego materiału — lekarze prowadzący dobierają metodę do lokalizacji i charakteru zmiany.

Podtypy molekularne raka piersi a dobór leczenia

Rak piersi to nie jeden nowotwór, lecz co najmniej kilka odrębnych chorób różniących się biologią, przebiegiem i odpowiedzią na leczenie. Rozróżnienie między rakiem luminalnym A, luminalnym B, HER2-dodatnim i potrójnie ujemnym (TNBC) determinuje cały algorytm terapeutyczny.

Rak luminalny A — ER-dodatni, HER2-ujemny, niski Ki-67 — ma stosunkowo dobre rokowanie i reaguje dobrze na hormonoterapię. Raki luminalnego B cechuje wyższy indeks proliferacji i częściej wymagają chemioterapii uzupełniającej. Nowotwory HER2-dodatnie przez lata były najtrudniejsze w leczeniu, dopóki nie pojawiły się celowane terapie anty-HER2. Potrójnie ujemny rak piersi — bez receptorów estrogenowych, progesteronowych i bez nadekspresji HER2 — przez długi czas miał najgorsze rokowanie ze względu na brak punktów uchwytu dla terapii celowanej.

To ostatnie zmieniło się dynamicznie po 2020 roku, gdy immunoterapia i inhibitory PARP weszły do standardów leczenia TNBC u pacjentek z mutacją BRCA lub ekspresją PD-L1.

Nowe leki i przełomowe terapie celowane w onkologii piersi

Ostatnie pięć lat przyniosło więcej nowych rejestracji leków w raku piersi niż dwie poprzednie dekady razem. Poniżej zestawienie klas terapeutycznych, które zmieniły rokowania pacjentek:

Inhibitory CDK4/6 — palbocyklib, rybocyklib, abemacyklib — stały się standardem pierwszej linii leczenia rozsianego raka luminalnego HR-dodatniego, HR-ujemnego. Dodane do hormonoterapii wydłużają przeżycie wolne od progresji o kilkanaście miesięcy w porównaniu z samą hormonoterapią. Abemacyklib jest też zarejestrowany w leczeniu uzupełniającym u chorych wysokiego ryzyka we wczesnym stadium.

Osobną rewolucją są koniugaty przeciwciało-lek (ADC). Trastuzumab derukstekan wykazał aktywność nawet w nowotworach z niską ekspresją HER2 — kategorii „HER2-low”, która wcześniej nie kwalifikowała się do terapii anty-HER2. To poszerzyło dostęp do skutecznego leczenia o grupę pacjentek, które dotychczas miały ograniczone opcje.

Inhibitory PARP w leczeniu raka piersi z mutacją BRCA

Olaparyb i talazoparyd reprezentują klasę leków, których mechanizm opiera się na koncepcji syntetycznej letalności. Komórki z mutacją BRCA1 lub BRCA2 mają upośledzone mechanizmy naprawy DNA przez rekombinację homologiczną — inhibitor PARP blokuje alternatywną ścieżkę naprawczą, co prowadzi selektywnie do śmierci komórek nowotworowych przy stosunkowo niewielkim uszkodzeniu tkanek zdrowych.

W raku piersi HER2-ujemnym z potwierdzoną mutacją germinalną BRCA inhibitory PARP stosuje się zarówno w leczeniu rozsianym, jak i — w przypadku olaparybu — uzupełniająco po neoadjuwancji bez pCR (pełnej odpowiedzi patologicznej). Ocena mutacji BRCA jest dziś obowiązkowym elementem diagnostyki genetycznej u pacjentek z potrójnie ujemnym rakiem piersi poniżej 60. roku życia i w każdym przypadku raka HER2-ujemnego z wywiadem rodzinnym.

Immunoterapia i leczenie skojarzone w raku potrójnie ujemnym

Potrójnie ujemny rak piersi przez lata leczono wyłącznie chemioterapią. Odpowiedź bywała dobra we wczesnych stadiach, jednak nawroty po zakończeniu leczenia zdarzały się często i rokowanie w stadium rozsianym pozostawało złe. Immunoterapia zmieniła ten obraz, choć nie u wszystkich pacjentek w jednakowym stopniu.

Pembrolizumab — inhibitor punktu kontrolnego anty-PD-1 — jest zarejestrowany zarówno w leczeniu neoadjuwantowym i adjuwantowym wczesnego TNBC wysokiego ryzyka, jak i w leczeniu rozsianego raka z ekspresją PD-L1 (wynik CPS ≥10). W połączeniu z chemioterapią na bazie paklitakselu wydłuża całkowite przeżycie w tej podgrupie pacjentek.

Warunkiem kwalifikacji jest oznaczenie ekspresji PD-L1 metodą immunohistochemiczną z użyciem zwalidowanego testu. To jeden z wielu przykładów, jak precyzja diagnostyki molekularnej stała się nierozerwalnie związana z dostępem do nowoczesnego leczenia. Bez wyniku badania biomarkerowego nie ma możliwości podjęcia świadomej decyzji terapeutycznej.

Trwa też intensywny rozwój szczepionek terapeutycznych i terapii CAR-T adaptowanych do nowotworów litych, jednak na ich wejście do standardów leczenia raka piersi poczekamy prawdopodobnie do końca dekady — aktualnie badania kliniczne są w fazie II lub wczesnej fazie III.

Leczenie wczesnego raka piersi — neoadjuwancja i deeskalacja terapii

Zmiana filozofii leczenia wczesnego raka piersi to jeden z najistotniejszych trendów ostatnich lat. Neoadjuwantowa chemioterapia — podawana przed zabiegiem operacyjnym, a nie po — pozwala ocenić wrażliwość guza na leczenie in vivo i dostosować dalszą terapię do uzyskanej odpowiedzi.

Pełna odpowiedź patologiczna (pCR) po neoadjuwancji jest uznanym surogatem lepszego rokowania, szczególnie w raku HER2-dodatnim i potrójnie ujemnym. Brak pCR w TNBC otwiera wskazanie do kapecytabiny adjuwantowej, a w przypadku HER2-dodatnim — do trastuzumabu emtanzyny (T-DM1). Terapia ratunkowa oparta na braku odpowiedzi stała się nowym standardem i istotnie poprawia wyniki leczenia.

Równolegle rośnie zainteresowanie deeskalacją — zmniejszaniem intensywności leczenia u pacjentek, które rokują szczególnie dobrze. Wielogenowe testy ekspresji (Oncotype DX, Mammaprint) pozwalają wyodrębnić grupę chorych na wczesnego raka luminalnego A, u których chemioterapia nie przynosi istotnych korzyści, a samą hormonoterapię można zastosować bez zwiększonego ryzyka nawrotu.

• Testy wielogenowe wymagają odpowiednio pobranego i utrwalonego materiału z biopsji — jakość próbki ma bezpośredni wpływ na wiarygodność wyniku.
• Wynik Oncotype DX wyrażony jako Recurrence Score poniżej 26 u kobiet przed menopauzą jest wskazaniem do samej hormonoterapii przy nieobecności 4 lub więcej węzłów chłonnych.
• Decyzja o deeskalacji powinna być podejmowana przez wielodyscyplinarny zespół onkologiczny, nie na podstawie samego wyniku testu.

Leczenie raka piersi stało się dziś precyzyjną dyscypliną, w której dobór terapii zależy od dziesiątek zmiennych biologicznych. Standardy się zmieniają co 2-3 lata wraz z nowymi danymi z badań klinicznych, dlatego zarówno pacjentki, jak i lekarze powinni weryfikować aktualność stosowanych protokołów — najlepiej w oparciu o zalecenia ESMO lub PTOK z danego roku. Każda pacjentka z nowo rozpoznanym rakiem piersi powinna mieć możliwość konsultacji w centrum onkologicznym z dostępem do pełnego spektrum diagnostyki molekularnej i nowoczesnych terapii celowanych.

Zespół zwyczajnarodzina.pl